申請書ダウンロード
下記に掲載していない申請用紙は勤務先の人事総務担当または健康保険組合までお問い合わせください。
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | EXCEL WORD | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 資格確認書 （再）交付申請書 |  | - | ・ 当健保が発行した資格確認書を滅失・き損した時 ・ マイナンバーカードを紛失、更新手続中、電子申請の有効期限切れの時 ・ マイナ保険証利用登録を行っていない時 ・ 第三者（介助者）のサポートが必要なため、資格確認書を希望する時 |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | | - | 資格情報のお知らせを 滅失・き損 したために再交付を希望する場合。 ただし、マイナポータルの【医療保険の資格情報画面】を参照できる場合は、当該画面で代用可能なため、原則申請は不要です。 |
| 健康保険被扶養者（異動）届 | |  | 新たに家族が被扶養者として加入するときや、就職・結婚・別居・死亡や収入が増えて認定条件を満たさなくなり脱退するするとき |
| 被扶養者 誓約及び認定資料 | | - | 新たに家族を被扶養者にするとき（16歳以上の場合に「健康保険被扶養者（異動）届」と一緒に提出ください。 |
| 給与所得証明書 | |  | 被扶養者の認定条件内で引き続き働いているとき （勤務先で証明が発行されないときなどに利用下さい） |
| 被保険者・被扶養者 住所・氏名変更届 | | | 住所・氏名等に変更があったとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | | | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | | | 任意継続期間中に就職が決まったときや途中で他の健康保険に加入を希望するとき |
| 健康保険被扶養者（異動）届（任意継続者用） | | | 任意継続被保険者の被扶養者を希望するときや異動があったとき |
| 任意継続被扶養者 誓約及び認定資料 | | - | 任意継続被保険者が16歳以上の家族を扶養するとき 「被扶養者（異動）届」と一緒に提出ください。 |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | EXCEL WORD | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 療養費・療養付加金支給申請書 | | - | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書 はり・きゅう用 | | - | 健康保険を使ってはり・きゅうの治療を受けるとき |
| 療養費支給申請書 あんま・マッサージ用 | | - | |
| 傷病手当金支給申請書 | | - | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産手当金支給申請書 | | - | 出産のため仕事を休んだとき |
| 埋葬料（費）請求書 | | - | 死亡したとき |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | | | 医療費が高額になるとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | EXCEL WORD | こんなときに | |
|---|---|---|---|
| 人間ドック利用申込書 | | | 半日ドックを受けるとき |
| レディースドック利用申込書 | | | レディースドックを受けるとき |
| 脳ドック利用申込書 | | | 脳ドックを受けるとき |
| ＰＥＴ検診補助金支給申請書 | | - | PET検診を受けたとき |