ページ内を移動するためのリンクです。
申請書ダウンロード
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

下記に掲載していない申請用紙は勤務先の人事総務担当または健康保険組合までお問い合わせください。

保険証・適用に関する書式

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書保険証をなくしたときなど
健康保険被扶養者(異動)届新たに家族が被扶養者として加入するときや、就職・結婚・別居・死亡や収入が増えて認定条件を満たさなくなり脱退するするとき
被扶養者認定資料新たに家族を被扶養者にするとき(16歳以上の場合に「健康保険被扶養者(異動)届」に添付が必要です
被扶養者認定誓約書新たに家族を被扶養者にするとき(16歳以上の場合に「健康保険被扶養者(異動)届」に添付が必要です
給与所得証明書被扶養者の認定条件内で引き続き働いているとき (勤務先で証明が発行されないときなどに利用下さい)
被保険者・被扶養者 住所・氏名変更届住所・氏名等に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続期間中に就職が決まったとき
健康保険被扶養者(異動)届(任意継続者用)任意継続被保険者の被扶養者を希望するときや異動があったとき
被扶養者認定誓約書(任意継続用)任意継続被保険者が16歳以上の家族を扶養する時に「被扶養者(異動)届」に添付していただきます。
任意継続被扶養者認定資料任意継続被保険者の被扶養者を希望するとき

給付・請求に関する書式

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
療養費・療養付加金支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書 はり・きゅう用健康保険を使ってはり・きゅうの治療を受けるとき
傷病手当金支給申請書病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金支給申請書出産のため仕事を休んだとき
埋葬料(費)請求書死亡したとき
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき

保健事業に関する書式

名 称PDFEXCEL
WORD
こんなときに
人間ドック利用申込書半日ドックを受けるとき
レディースドック利用申込書レディースドックを受けるとき
脳ドック利用申込書脳ドックを受けるとき
PET検診補助金支給申請書PET検診を受けたとき
ページトップへ